Nos últimos anos tenho sido um crítico ferrenho do modelo assistencial vigente, onde os pagadores compram a ineficiência dos prestadores e melhor remuneram quanto pior for o seu desempenho. Sinceramente, não tem a menor lógica!

Este raciocínio vale em todos os níveis da assistência, no ambulatório, no hospital e, também, no home care, na atenção ao doente agudo, mas também no doente crônico – quanto pior for o desempenho do prestador, melhor remunerado este será.

Acho incrível que os tomadores de serviços não percebem que este modelo não é sustentável e já não mais dá conta.

Já há algum tempo venho sugerindo novas formas de contratação e relacionamento entre fonte pagadora e prestador. Recentemente, quando estive atuando como executivo de saúde de uma Operadora de médio porte em uma cidade, também de médio porte, no interior de um grande estado da região sudeste, eu propus ao prestador de Cardiologia Intervencionista um modelo de “risk sharing” no procedimento de Angioplastia Coronária.

Após sentar com o prestador e explicar a lógica da proposta, conseguimos chegar em um bom termo – decidimos remunerar a eficiência do prestador em relação ao procedimento de Angioplastia Coronária. Passamos a remunerá-lo não mais pela quantidade de “stents” implantados, mas sim pela sua capacidade de melhor avaliar os pacientes e implantar a quantidade e tipo de dispositivo certo para cada um dos pacientes tratados pelo serviço.

Muitas vezes, como contratantes ficamos ansiosos em resolver os casos mais complexos tais como os Procedimentos de Alta Complexidade em Cardiologia, os Transplantes, as Cirurgias Vasculares e as Neurocirurgias, por exemplo. Mas acabamos negligenciando um grande problema – a gestão dos doentes crônicos.

Interessante observar que os idosos portadores de enfermidades crônicas internam-se quatro vezes mais que as outras condições, sendo que se estas condições forem gerenciadas podemos reduzir em mais de 50% o volume de internações hospitalares destes doentes.

Todos os esforços devem ser feitos afim de gerenciar os casos no ambiente domiciliar para se evitar que os doentes crônicos cheguem até os hospitais. Pois, no hospital, tudo o que se pede para um doente crônico internado, por mais relativo que seja a indicação, será feito e nada pode impedir.

Assim sendo, devemos usar a lógica do compartilhamento de risco com os prestadores de serviço na gestão deste tipo de casos. Percebam que não estou sugerindo apenas a utilização dos “pacotes” – procedimentos gerenciados, que na realidade funcionam muito mais como “embrulhos” – enrolação. O que eu quero dizer é comprarmos e vendermos a eficiência.

O prestador deve ser melhor remunerado pela sua capacidade de governança clínica dos casos gerenciados. Chega de remunerar a complexidade – quanto mais complexos o caso, maior a remuneração! Esta forma de remuneração estimula a incompetência. É mais ou menos assim: eu assumo um caso de baixa complexidade e, muito rapidamente, com aditivos eu o transformo em média e alta complexidade.

Enquanto que um prestador eficiente, no modelo atual, recebe um doente de alta complexidade, consegue reduzir a complexidade do caso e, como prêmio, ele perde faturamento.

Por outro lado, observamos que muitos tomadores de serviços superestimam a capacidade de alguns prestadores de serviços e, oferecem “pacotes” para a gestão dos crônicos e alguns problemas são observados:

  1. Governança Clínica – se um prestador não faz ideia do que seja este conceito e, é incapaz de montar um projeto terapêutico para os casos, fuja dele! Por que eu digo isso? Porque para assumir riscos o prestador deve trabalhar com estes conceitos e executá-los no dia-dia. Caso contrário, o tomador terá que dar suplementação financeira, pela incapacidade de planejamento e gestão dos casos. E quando essa suplementação não é feita o prestador, geralmente, pede para sair!
  2. Incapacidade de assumir riscos – alguns prestadores aceitam assumir riscos até a página 2, dali em diante o risco fica com o tomador. É o que eu costumo dizer – alguns prestadores fazem “embrulhos” ao invés de “pacotes”. Neste caso, o tomador acaba por financiar a incompetência do prestador. Como assim? Determinadas coberturas estão fora do risco – ou seja: por este motivo, os prestadores acabam não sendo estimulados a gestionar os casos, de forma que os pacotes sejam abertos e, assim receberem mais pela assistência.

Os tomadores devem pensar acima de tudo em qualidade assistencial, sem tirar de vista o painel de indicadores assistenciais e de desempenho do serviço.