A perspectiva de evolução dos custos assistenciais, praticados no modelo atual, onde o cliente tem um imenso livro de credenciados do plano e, tem a total liberdade de escolha dos serviços que irá consumir, não é nada favorável para as operadoraspois, na medida em que avança o envelhecimento populacional e ocorrem mudanças no perfil das doenças, somado ao avanço das novas tecnologias, estes fatos irão determinar um importante aumento no custo assistencial dos planos.

Outro fator complicador no gerenciamento de custos assistenciais, principalmente, num regime onde as receitas são fixas e pré-determinadas, é a variabilidade dos gastos com assistência médica, cujos fenômenos são aleatórios e com frequência não previsíveis.

No meu livro GIS – Gestão Integrada da Saúde (2007), eu escrevi que a tendência de elevação dos custos assistenciais, combinada com a sua oscilação em torno de uma média (oscilação do risco) e os chamados eventos catastróficos – aqueles que por serem imprevisíveis e por terem custos extremamente elevados distorcem toda e qualquer previsão atuarial, fazem da Gestão dos Custos Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém cada vez mais necessária. Oito anos depois, vemos que já chegamos no limite! Por conta destes fatos, muitas Operadoras estão entrando em direção fiscal.

Segundo Porter, a única maneira de medir o valor na prestação de serviços na área de saúde, é acompanhando os resultados e custos dos pacientes longitudinalmente.

O desafio que se impõe ultimamente, é o da sustentabilidade do Sistema de Saúde!

Os recursos da saúde são finitos e escassos. Portanto, cabe-nos administra-lo com muita responsabilidade, sobretudo neste momento de crise econômica, onde o Estado está arrecadando menos e as Operadoras estão perdendo clientes / receitas por conta do aumento do desemprego.

Em outros artigos publicados, eu já abordei a necessidade urgente de acabar com os desperdícios de recursos do Sistema de Saúde, incluindo todo o recurso desviado pela corrupção. Sinceramente, eu acredito que se cortarmos os desperdícios que ocorrem na prestação dos serviços, poderemos oferecer melhores serviços, sem a necessidade de aumentar o orçamento.

Para que a população possa receber maior valor na entrega em saúde, precisamos nos concentrar nos resultados que mais importam. A nossa abordagem deve levar em conta toda a gama de influências sobre os resultados de saúde. Incluindo os fatores econômicos, recursos humanos e tecnológicos, a experiência dos usuários do sistema, a qualidade dos serviços ofertados, o comportamento das pessoas, o ambiente físico, bem como os fatores sociais.

Para M. Porter, a incapacidade dos atores envolvidos na gestão dos Sistemas de Saúde de priorizar a Inovação, diminui a geração de valor para o paciente. Toda a lógica da gestão em saúde está focada em processos de microgestão que por si só, já impõe custos desnecessários na prestação.

Um belo exemplo de desperdício com controles da gestão em saúde, citado por Porter, no seu artigo: What is Value in Health Care?, é toda a estrutura que deve ser mantida, tanto nas Operadoras quanto nos prestadores para o processamento de uma conta médica. Quantas pessoas não estão envolvidas neste processo? Com a adoção dos procedimentos gerenciados – os conhecidos “pacotes”, reduz-se tremendamente a necessidade de pessoas para processamento das contas médicas.

Outro aspecto envolvido nesta questão, é o modelo de remuneração dos prestadores que deixa de ser retrospectivo para um modelo prospectivo que privilegia a competência e o resultado. Ou seja, neste caso, o prestador entra no risco com o financiador. Na remuneração prospectiva, o valor dos procedimentos em saúde, são estipulados previamente, diferentemente, da remuneração das contas abertas.

Em tese, o pagamento na modalidade de pacote deve cobrir todo o ciclo de atendimento ao cliente. Desta forma, o paciente é premiado pela a eficiência do prestador, não apenas quem financia os serviços. Isto ocorre por conta dos bons resultados que devem ser perseguidos no atendimento ao cliente. Caso contrário, o prestador perde com sua ineficiência!

Na saúde, conhecemos muito bem a tabela de reembolso da fonte pagadora. Contudo, conhecemos muito pouco sobre os nossos custos. Em outros seguimentos a maioria das empresas bem gerenciadas, sabem exatamente o custo de tudo aquilo que é necessário para a produção do que elas vendem, ter informações precisas sobre o custo do que se produz, é essencial para a sustentabilidade do negócio!

Infelizmente, ainda conservamos uma cultura inflacionária. Quando não gerenciamos bem os nossos negócios e prejuízo nos alcança, temos em conta que no próximo período iremos reajustar nossos preços para cima e nossas dificuldades serão atenuadas com o aumento no faturamento.

Com esta crise de financiamento instalada, os prestadores de serviços deveriam se preocupar em controlar seus custos. Vai ganhar mais, aquele que melhor controlar os seus custos e conseguir entregar valor para os pacientes e para o financiador da conta.

Para que não incorramos nos mesmos erros cometidos no Sistema de Saúde Americano, que para conter a progressão dos custos assistenciais se utilizou da estratégia de limitação de cobertura. Embora a progressão dos custos seja o motor principal para estimular o redesenho do Sistema de Saúde, não se pode perder de vista a qualidade da assistência ofertada ao paciente.

Para se evitar os possíveis problemas de troca da qualidade em detrimento do controle do custo, duas vertentes precisam ser estabelecidas:

  1. Incentivos financeiros como estratégias de contenção de custos para alterar o comportamento do paciente e do prestador. Esta abordagem inclui as ferramentas já utilizadas amplamente no nosso mercado: cobrança de franquias, coparticipações do cliente, bem como compartilhando o risco com os prestadores na execução do projeto terapêutico.
  2. Melhorar a qualidade dos cuidados ofertados aos clientes, bem como manter os indivíduos saudáveis por mais tempo. Para tal, é necessário estabelecermos indicadores que possam monitorar a qualidade do atendimento, mas sob a ótica da Operador – de quem paga a conta e não do prestador de serviço. Na outra ponta, para manter os pacientes saudáveis, as Operadoras deveriam pagar os prestadores de serviços por performance.