Nos últimos dias foram divulgados vários relatórios apontando a progressão das despesas assistenciais das diversas Operadoras da Saúde Suplementar no Brasil. E todos, invariavelmente, apontaram para um crescimento insustentável dos custos assistenciais nos últimos anos.

Com base nas informações apresentadas, é possível inferir que os mecanismos utilizados pelas Operadoras têm se mostrado incapazes de controlar a progressão dos gastos assistenciais. Fazendo com que os gestores se sintam como passageiros de um TREM DESGOVERNADO!

Ultimamente tenho abordado este problema sobre diversas óticas, mas neste post eu quero retomar ao assunto para fazer uma análise, sob a ótica da gerência de riscos e, tentar abordar de forma um tanto mais técnica este grave problema. Além de apresentar algumas alternativas efetivas para o controle dos gastos assistenciais.

 

NÃO EXISTEM CONTRATOS RUINS, EXISTEM CONTRATOS MAL ADMINISTRADOS

Temos que analisar a elevação do Índice de Sinistralidade basicamente sob três aspectos:

  1. Ticket Médio – o preço do produto é a receita que deve ser capaz de cobrir as despesas assistenciais, despesas de comercialização, despesas administrativas, o pagamento de impostos e, por fim, gerar o lucro para o acionista. Ele deve ser competitivo, mas ao mesmo tempo seletivo, acessível ao consumidor e sobretudo, deve ser incentivador do controle dos custos. Como assim? As Operadoras têm negligenciado o processo de precificação. Elas estão vendendo produtos subprecificados por falha no processo de precificação – consideram os riscos passados, mas muitas vezes esquecem que também existem os riscos futuros e tudo isso deve ser considerado na hora da precificação do produto! Muitas vezes o pessoal da área de mercado quer vender e se os preços estiverem elevados – dificulta. Uma outra parcela de responsabilidade, neste processo, fica por conta da Agência Reguladora – os preços estão diretamente relacionados com as experiências de utilização (risco passado), a Agência não pode limitar os reajustes de preços, pois desta forma, acaba decretando a insolvência das Operadoras!
  2. Custo Médio dos Eventos – o problema começa no desenvolvimento do produto! Defina bem a sua rede credenciada, na hora do desenvolvimento do produto, pois os seus custos estarão diretamente relacionados ao padrão de sua rede. Sua despesa assistencial pode estar elevada por conta do custo elevado dos eventos.
  3. Frequência dos Eventos – um outro fator que contribui para elevação da despesa assistencial é a frequência com que os eventos são realizados. Isto também está relacionado com o padrão da sua rede assistencial. O produto da Frequência versus o custo médio dos eventos é que dará a sua despesa assistencial total.

Na gerência de risco, aprendemos que existem os princípios que regem a atividade, bem como existem as máximas do setor, que eu gostaria de compartilhar alguns destes princípios e máximas com vocês.

 

O Primeiro Princípio da Gerência de Risco

A empresa não deve assumir riscos que possam supor perdas que conduzam a um desequilíbrio financeiro irreversível.

Quando deliberadamente, o pessoal que atua na precificação e na comercialização do produto, força a barra para que o reajuste não seja aplicado na sua totalidade, para não dificultar a comercialização – está se ferindo o primeiro princípio e, pode decretar a insolvência da empresa.

 

O Segundo Princípio da Gerência de Risco

A empresa não deve aceitar riscos, cujo custo – perda prevista, mais despesas com as medidas para sua minimização, seja superior à rentabilidade esperada da atividade geradora de tal risco.

Existem ainda outros princípios, e algumas máximas e, a principal delas é que: Não existem contratos ruins, existem mal administrados!

Para se decretar que um contrato não vale a pena, é necessário ter tomado medidas para mitigação do seu risco. Entretanto, como eu costumo dizer para ilustrar a frase do segundo princípio – o cofre não pode ter mais valor que a economia que será guardada nele. O custo para gerenciar / controlar um contrato, não pode ser maior que o lucro esperado!

 

MITIGANDO OS RISCOS DO NEGÓCIO

Temos que entender que esse negócio é um seguro e, portanto, precisamos trata-lo como tal – SEGURO! É necessário que se tenha uma Política de Regulação de Sinistros, que sejam estabelecidos os mecanismos de regulação dos riscos / sinistros.

Como disse no início do post, os meios atuais que as Operadoras estão utilizando para “gerenciar” os seus riscos, não dão conta de conter a progressão dos gastos assistenciais.

Medidas isoladas de contenção do avanço do custo assistencial, tipo coparticipação, mostram-se eficientes até chegar na “terceira página”, dali em diante os resultados deixam de ser os mesmos do início.  Em algumas Operadoras esta medida se mostra extremamente eficiente, enquanto em outras nem tanto.

A solução para o controle passa por entender exatamente onde estão as falhas da Operadora, se no processo de Precificação ou na Regulação dos Sinistros. Em função deste diagnóstico é que se pode preparar um Plano de Saneamento Assistencial, a fim de se conseguir um controle sobre a utilização e consequentemente sobre os custos assistenciais.

É importante se chegar nas repostas das questões abaixo:

  1. Quais motivos estão levando a Operadora a ficar em condições de risco a qualidade ou à continuidade do atendimento aos beneficiários?
  2. A elevação das despesas assistenciais já está provocando a falta de liquidez e a inadimplência com a rede assistencial?

Como eu já escrevi em outro post, o desequilíbrio econômico-financeiro de uma Operadora, muitas vezes ocorre pela ineficiência na regulação de sinistros que, invariavelmente, leva a uma progressão descontrolada dos custos assistenciais e, em cascata, gera problema de liquidez e todos os transtornos que acabam por motivar um regime especial de Direção Fiscal, por exemplo.

Portanto, a abordagem do problema envolve diversas medidas de controle e mitigação do risco. Imaginar que, uma simples medida pode solucionar o problema desta magnitude – é uma ilusão! Na maioria das vezes será necessário um conjunto de medidas “esquema terapêutico”! Ou ainda, imaginar que o tratamento dado ao problema de uma Operadora pode ser 100% replicado em uma outra Operadora, também é uma ilusão!

 

Um diagnóstico bem feito, aponta aonde está o problema.

A seguir eu apresento um conjunto de medidas que podem auxiliar no controle dos custos assistenciais e da utilização desnecessária:

  • Principais ferramentas de controle do custo:
    • Transferência e/ou compartilhamento de risco com prestadores de serviços;
    • Compartilhamento de custo com usuários (fatores moderadores), com cobrança de coparticipação;
    • Tabelas negociadas;
    • Acesso regulado – rede assistencial otimizada (essencial e enxuta), utilização de porta de entrada do sistema regulada com “gatekeepers”.
  • Controle da Utilização:
    • Identificação dos “outliers”;
    • Utilização do Banco de Regras – tirar da pessoa do auditor a responsabilidade de identificar as falhas nas autorizações e cobranças, estabelecendo regras de sexo, idade, incidência máxima e prazo intervalar;
    • Rede assistencial enxuta, para evitar a Lei de Roemer;
    • Gerenciamento da carteira de doentes crônicos;
    • Entre outras…