O controle dos gastos assistenciais começa com um diagnóstico bem feito! Como já abordei em outros posts o problema de elevação da sinistralidade pode estar relacionado basicamente com 3 variáveis: frequência elevada e custo elevado dos eventos, mas a sinistralidade também pode está elevada por conta do ticket médio baixo.

Se o problema está no ticket médio baixo, será necessário que a Operadora reveja o seu processo de precificação adequando o preço ao produto, de modo a garantir a sua capacidade de solvência.

Para um controle efetivo na frequência ou no custo elevado dos eventos, torna-se necessário que a Operadora tenha poder de Governança sobre a assistência, para tal seria conveniente desenvolver novos produtos com rede assistencial enxuta e, com um novo modelo de remuneração dos seus médicos e demais prestadores. A seguir apresento algumas sugestões de ferramentas que podem auxiliar no controle dos custos.

  1. Rede Assistencial Essencial – não necessariamente através de rede verticalizada, mas com Painel Fechado, com clientes vinculados às portas de entradas específicas e com capacidade resolutiva.
  2. Utilização de Médicos Primaristas – nas portas de entrada do Sistema de Saúde. Médicos bem formados e bem remunerados, ganhando por responsabilidade e não por serviços. Ganho variável pela boa performance.
  3. Utilização de Diretrizes / “Guidelines” – controlado pela figura do Gestor Médico.
  4. Utilização de Procedimentos Gerenciados – a utilização dos pacotes aumenta a previsibilidade dos gastos e estimula a busca de eficiência por parte dos prestadores, pois estão envolvidos no risco.
  5. Utilizar Programas de Promoção e Prevenção – sobretudo nos contratos coletivos.
  6. Utilizar Programas de Gerenciamento de Casos – objetivando manter os doentes crônicos fora dos hospitais.
  7. Utilizar Fatores Moderadores – como mecanismos de regulação da utilização para os eventos que se deseja desestimular a utilização. Lembrando que nem todos os eventos devem ser regulados.
  8. Utilizar o DRG – Diagnosis Related Group – como forma de estimular a eficiência dos prestadores e aumentar a qualidade assistencial.